Schachfreunde 1999 Hoffenheim

Mitgliedsantrag

Bitte füllen Sie das folgende Formular leserlich und vollständig aus.

Persönliche Angaben

• Name: ______________________________________________

• Adresse: ____________________________________________

• PLZ / Ort: ____________________________________________

• Geburtsdatum: ______________________________________

. Geburtsort /Geburtsname ________________/______________

• Telefonnummer: _____________________________________

Mitgliedschaft

Ich beantrage die Mitgliedschaft als

□ Aktivmitglied (Jahresbeitrag 40 Euro)

□ Passivmitglied (Jahresbeitrag 15 Euro)

Einzugsermächtigung (SEPA-Lastschriftmandat)

Hiermit ermächtige ich den Verein „Schachfreunde 1999 Hoffenheim“, den jährlichen

Mitgliedsbeitrag von meinem unten angegebenen Konto mittels Lastschrift einzuziehen.

• Kontoinhaber*in: ________________________________________

• IBAN: _________________________________________________